Antrectomie - Cœlioscopie
Gastrectomie partielle inférieure réglée par cœlioscopie, avec rétablissement selon Billroth II, Roux-en-Y ou Péan. D'après l'EMC 40-320 (2015).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale, sonde nasogastrique pour vider totalement l'estomac — retirée avant la section duodénale puis avant la section gastrique, pour ne pas être prise dans la tranche
Antibioprophylaxie par céphalosporine de deuxième génération, 2 g intraveineux en dose unique à l'induction
Prévention thromboembolique : contention élastique intermittente des membres inférieurs et héparine de bas poids moléculaire débutée la veille, poursuivie 7 à 10 jours
Pas de sonde nasogastrique laissée en postopératoire : son utilité n'est pas démontrée
Matériel
Optique à vision directe ou latérale à 30°, câble de lumière froide, caméra et écran haute définition
Deux ou trois trocarts de 5 mm, deux ou trois trocarts de 10 à 12 mm
Trois pinces fenêtrées atraumatiques, crochet coagulateur monopolaire protégé, pince bipolaire
Système d'hémostase et section à ultrasons ou à coagulation bipolaire, aspiration
Écarteur à foie atraumatique, ou écarteur interne qui libère un trocart
Agrafeuses linéaires de section et anastomose, chargeurs de 60 mm, chargeurs adaptés aux tissus fins, épais et vasculaires
Pince à agrafage circulaire si un rétablissement selon Péan est retenu
Porte-aiguille, monobrin résorbable 3/0 pour les surjets anastomotiques et tressé résorbable 2/0 pour la fermeture des brèches
Bleu de méthylène, sac d'extraction
Position
Décubitus dorsal, billot gonflable de préférence ou petite cassure de la table à la pointe des omoplates : c'est ce qui donne l'exposition
Champage
Champ abdominal standard, accès buccal laissé libre pour la sonde gastrique, le test au bleu et une éventuelle gastroscopie de contrôle
Trocarts
- Premier trocart ombilical pour l'optique, mis en place sous contrôle de la vue, puis exploration de la cavité
- Quatre trocarts opérateurs placés de part et d'autre, espacés de 5 à 7 cm
- Un trocart de 12 mm reçoit l'agrafeuse linéaire ; le trocart latéro-ombilical gauche sert à l'agrafeuse d'anastomose
- Un trocart latéral sert d'abord à écarter le lobe gauche du foie, puis à soulever la face postérieure de l'estomac après sa mobilisation ; un écarteur interne peut le remplacer
- Extraction de la pièce par minilaparotomie, ou par une incision sus-pubienne type Pfannenstiel qui limite éventration et abcès de paroi
Opérateur / Aide
Chirurgien entre les jambes du patient, un aide de part et d'autre, instrumentiste à la droite du chirurgien
L'aide opératoire présente l'épiploon pendant la libération de la grande courbure, puis tracte l'estomac vers le bas pour exposer le pylore et vers le haut et la gauche pour la petite courbure
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Complication d'une maladie ulcéreuse peu ou mal traitée : indication devenue rare, 2,1 % des patients hospitalisés pour maladie ulcéreuse
- Échec ou impossibilité du traitement médical (IPP, éradication d'Helicobacter pylori), des traitements endoscopiques et de la radiologie interventionnelle
- Antrectomie plutôt que gastrectomie des deux tiers lorsqu'on veut conserver un volume gastrique plus important : la ligne de section est plus horizontale et plus basse
- Lésion bénigne de l'antre non accessible à une résection atypique
- Pas de vagotomie concomitante : les recommandations actuelles ne la préconisent plus pour réduire l'acidité, compte tenu de l'efficacité du traitement médical
Astuces
- La libération de la face postérieure de l'estomac est la clé de l'intervention : tout le reste en découle
- Dissection menée entre la paroi gastrique et les vaisseaux gastroépiploïques pour les préserver, même si leur rôle dans la vascularisation de l'épiploon n'est pas primordial
- Dévascularisation de la grande courbure de la partie moyenne vers la gauche jusqu'à la fin de l'arcade, avec ligature de l'artère gastroépiploïque gauche au contact de l'estomac, puis vers la droite jusqu'aux vaisseaux gastroépiploïques droits
- Adhérences postérieures estomac-pancréas, prédominant à droite, effondrées à la pince bipolaire qui coagule les rameaux qui y cheminent
- Veine gastroépiploïque droite liée en premier, avant d'atteindre le tronc gastrocolique (tronc de Henle) ; la dissection se poursuit ensuite de bas en haut vers le pylore pour préserver l'artère gastroépiploïque droite
- L'accident hémorragique sur les vaisseaux gastroépiploïques, facile à contrôler par clampage manuel à ciel ouvert, est la cause classique de conversion : l'exposition doit être parfaite avant de disséquer
- Artère gastrique droite liée au contact du pylore, en préservant l'artère hépatique en arrière ; un lacs passé derrière l'estomac distal, manipulé par l'aide, facilite le temps
- Artère gastroduodénale : limite droite de la dissection de D1. La mobilisation du premier duodénum est systématique, quel que soit le mode de rétablissement
- Conserver environ 1 cm de duodénum mobile pour pouvoir traiter la tranche ; les agrafeuses à trois rangs rendent le surjet d'enfouissement du moignon obsolète
- Artère gastrique gauche liée au contact de la petite courbure puisqu'il s'agit d'une lésion bénigne : cela préserve la collatérale hépatique, l'artère hépatique gauche accessoire parfois dominante, et l'artère cardiotubérositaire
- Anse jéjunale courte, 20 à 40 cm, anastomose latérolatérale sur la face postérieure de l'estomac, anisopéristaltique : anse afférente du côté de la petite courbure, l'estomac se vidant par son point le plus déclive sur la grande courbure
- Roux-en-Y : anse alimentaire d'au moins 60 à 70 cm, anastomose du pied choisie à 30 à 40 cm de l'angle de Treitz, méso de l'anse fermé pour prévenir une hernie interne
- Anastomose non drainée, étanchéité vérifiée par gastroscopie ou par injection d'air ou de bleu de méthylène
- Obésité morbide : omentectomie complémentaire ou section de l'épiploon pour détendre l'anastomose précolique
Codages
- HFFC002 – Gastrectomie partielle inférieure avec anastomose gastrojéjunale, par cœlioscopie (448,21 €) : Billroth II et Roux-en-Y
- HFFC012 – Avec anastomose gastroduodénale, par cœlioscopie (434,18 €) : Péan
- HFFA006 et HFFA002 – Mêmes gestes par laparotomie ou après conversion (408,39 € et 405,03 €)
- HFFA008 – Dégastrogastrectomie partielle avec rétablissement de la continuité, par laparotomie
- HFQX004 – Anapath à visée carcinologique de pièce de gastrectomie partielle (90,41 €)
- HEQE004 – Endoscopie œso-gastro-duodénale peropératoire
Complications
- Fistule du moignon duodénal, environ 4,5 % : rare mais grave
- Si aucune suture de qualité n'est possible : duodénostomie dirigée sur sonde de Pezzer, extériorisée dans le flanc droit et doublée d'une lame — 300 à 600 mL par jour, maintenue 15 à 21 jours puis retirée progressivement, le trajet se fermant spontanément le plus souvent
- Fistule anastomotique, particulièrement grave après Péan où elle empêche toute réalimentation
- Hémorragie et conversion, surtout lors de la dissection des vaisseaux gastroépiploïques
- Reflux entérogastrique, gastrite atrophique fundique, métaplasie intestinale, œsophage de Barrett : plus fréquents après Billroth II qu'après Roux-en-Y
- Hernie interne si le méso de l'anse n'est pas fermé
- Éventration et abcès sur l'incision d'extraction
- Suites habituelles : alimentation reprise à J1-J2, hospitalisation raccourcie
Temps opératoires
Étape 1 : Libération de la grande courbure
- Abord de l'arrière-cavité des épiploons : l'aide présente l'épiploon, la main gauche de l'opérateur tracte le corps de l'estomac vers le haut pour tendre les vaisseaux
- Côlon transverse maintenu à la partie inférieure du champ par la gravité et la position de la table
- Dissection entre paroi gastrique et vaisseaux gastroépiploïques, aux ultrasons ou à la pince de coagulation-section bipolaire
- De la partie moyenne de l'estomac vers la gauche jusqu'à la fin de l'arcade, avec ligature de l'artère gastroépiploïque gauche au contact de l'estomac, puis vers la droite jusqu'aux vaisseaux gastroépiploïques droits
- Adhérences postérieures unissant l'estomac au pancréas effondrées, elles prédominent à droite
Étape 2 : Mobilisation et section du duodénum
- Face postérieure de l'estomac soulevée par une pince passée par le trocart latéral, ou par un écarteur interne
- Adhérences postérieures du pylore, constantes, dégagées de proche en proche avec une hémostase parfaite
- Veine gastroépiploïque droite liée en premier avant d'aborder le tronc gastrocolique, puis dissection de bas en haut vers le pylore
- Estomac basculé vers le bas : artère gastrique droite liée au contact du pylore en préservant l'artère hépatique en arrière ; pars flaccida ouverte
- Artère gastroduodénale : limite droite de la dissection ; environ 1 cm de duodénum mobile conservé
- Sonde gastrique retirée, puis section duodénale à l'agrafeuse linéaire qui ferme le moignon et sectionne du même geste
Étape 3 : Libération de la petite courbure
- L'assistant relève l'estomac distal vers le haut et la gauche pour exposer l'origine de l'artère gastrique gauche
- Artère gastrique gauche disséquée et liée au contact de la petite courbure, en préservant la collatérale hépatique, l'artère hépatique gauche accessoire et l'artère cardiotubérositaire
- Branches de l'artère gastrique gauche sectionnées jusqu'au niveau de section prévu
Étape 4 : Section de l'estomac
- Ligne de section horizontale : de 2 cm au-dessus de l'angulus à la partie moyenne de l'arcade gastroépiploïque
- Sonde gastrique retirée si elle a été repositionnée
- Section à la pince d'agrafage et section linéaire, un ou plusieurs chargeurs de 60 mm
Étape 5 : Rétablissement selon Billroth II
- Voie rétrocolique : côlon transverse soulevé, brèche verticale de 5 à 7 cm dans la zone avasculaire du mésocôlon entre l'arcade de Riolan et la racine du mésocôlon ; la voie précolique s'en dispense
- Première anse jéjunale, 20 à 40 cm, amenée à la face postérieure de l'estomac, montage anisopéristaltique
- Incision de la paroi gastrique postérieure et du bord antémésentérique du grêle, agrafeuse linéaire de 60 mm introduite par le trocart latéro-ombilical gauche, anastomose latérolatérale
- Anastomose brièvement éversée pour vérifier l'absence de saignement des tranches, brèche d'introduction fermée par surjet ou points séparés
- Variante manuelle : surjet d'adossement séroséreux, incisions, puis surjet antérieur au monobrin résorbable 3/0
- Étanchéité contrôlée par gastroscopie, ou par injection d'air ou de bleu par la sonde nasogastrique
Étape 6 : Variantes de rétablissement
- Roux-en-Y, le plus fréquent : dérive complètement les sécrétions biliopancréatiques et évite le reflux biliogastrique. Angle de Treitz exposé, anse sectionnée à 30 à 40 cm à l'agrafeuse de 55 ou 90 mm, anse alimentaire fixée à la face postérieure de l'estomac par deux fils, anastomose gastrojéjunale menée comme le Billroth II, puis anastomose du pied en latérolatérale antipéristaltique avec une anse alimentaire d'au moins 60 à 70 cm ; méso fermé
- Péan par cœlioscopie, option exceptionnelle : moignon duodénal laissé ouvert à la section, enclume introduite, moignon fermé sur une bourse ou par une boucle préformée ; pince circulaire introduite par une incision de 3 cm remplaçant le trocart latéro-ombilical gauche ; gastrotomie sur la face antérieure de la grosse tubérosité, pointe perforant la face postérieure, anastomose gastroduodénale, orifice refermé
- Autre possibilité : anastomose faite avant la résection, pince introduite dans la partie de l'estomac qui sera réséquée, la section gastrique emportant ensuite l'orifice d'introduction
Étape 7 : Extraction, contrôle
- Pièce mise en sac et extraite par minilaparotomie, ou par une incision sus-pubienne type Pfannenstiel ; l'incision d'extraction peut aussi servir au rétablissement
- Anastomose non drainée, pas de sonde nasogastrique laissée en place
Étape 8 : Particularités de la laparotomie
- Par laparotomie : médiane xipho-ombilicale dégageant largement l'appendice xiphoïde, ligament rond préservé, protection pariétale et écarteur de Gosset ; la préparation de l'estomac suit les mêmes modalités
- Péan par laparotomie : anastomose terminoterminale sur un duodénum sain, bien vascularisé et sans tension, après manœuvre de Kocher ; ouverture gastrique calibrée sur le diamètre duodénal, fermeture en « raquette » ; points séparés, plan postérieur d'abord avec nœuds intraluminaux, point en U d'enfouissement à l'angle supérieur, champ placé en arrière pour protéger le pancréas ; drainage retiré à J5, alimentation reprise à J2
- Billroth II par laparotomie : section duodénale entre deux clamps droits, aux ciseaux ou au bistouri, fermeture par points séparés ou surjet extramuqueux, plus un second plan d'enfouissement qui exige 2,5 cm de paroi duodénale — plus que pour appliquer une agrafeuse
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