Ampullectomie Chirurgicale - Laparotomie

Lunettes grossissantes (× 2,5) : le canal pancréatique principal ne mesure souvent que 2 à 3 mm

Ciseaux froids et bistouri électrique réglé en section de faible intensité, pour limiter les lésions thermiques gênant l'analyse des marges

Fils monobrins résorbables sertis 4/0, 5/0 et 6/0

Drain biliaire de Pedinielli ou d'Escat, ou sonde fine, pour le repérage transcystique

Bleu de méthylène dilué

Fragment de cathéter de perfusion veineuse de 2 à 3 cm si un stent wirsungien s'impose

Lame multitubulée pour le drainage

Extemporané disponible

Décubitus dorsal, bras droit en abduction : accès anesthésique et flanc droit dégagé pour le drainage

Champ abdominal standard, flanc droit dégagé pour l'extériorisation du drain

- Laparotomie sous-costale droite, à deux ou trois travers de doigt sous les côtes : bonne exposition du bloc duodénopancréatique après mobilisation

- Médiane sus-ombilicale, prolongeable en sous-ombilical, possible chez un sujet longiligne

- Décollement duodénopancréatique complet jusqu'au passage de D3 dans la fenêtre rétromésentérique : il sagittalise le bloc et superficialise D2

- Abaissement de l'angle colique droit, au besoin avec décollement colo-épiploïque

- Bloc duodénopancréatique posé sur des champs imbibés d'antiseptique : exposition stable et protection de la cavité

Opérateur à droite du patient, un aide

L'exposition repose surtout sur les fils tracteurs posés aux points cardinaux de la lésion et des canaux

- Lésion ampullaire non invasive : adénome en dysplasie de bas ou de haut grade, carcinome in situ

- Tumeur uT1a, dont la composante infiltrante reste limitée au chorion muqueux intra-ampullaire ou à la partie interne du muscle d'Oddi, épargnant la sous-muqueuse duodénale

- Échec technique ou récidive non invasive après ampullectomie endoscopique

- Préférée à la voie endoscopique si lésion volumineuse, extension endocanalaire biliaire supérieure à 1 cm, large extension latérale duodénale, diverticule juxta-ampullaire, ou anticoagulation efficace nécessaire

- Cholécystectomie indispensable : elle permet le cathétérisme transcystique et supprime le risque de cholécystite à distance

- Repérage de la papille par palpation, sinon par une sonde ou un drain passé par le canal cystique jusqu'en D2 – à faire avant la duodénotomie, qui est ainsi centrée ; bleu de méthylène dilué si la lésion est en nappe ou déjà traitée par sphinctérotomie

- Éviter de laisser un drain transpapillaire pendant l'exérèse : il encombre le champ et surtout la reconstruction ; la cholangiographie peropératoire est devenue inutile

- Duodénotomie longitudinale au bord externe de D2, antipancréatique : plus facile à agrandir qu'une transversale, maintenue ouverte par des fils tracteurs monobrin 4/0

- Traction atraumatique par un fil en U autour de l'orifice papillaire, ou quatre fils aux points cardinaux si la lésion est en nappe : ils orientent aussi les marges

- Marge muqueuse de 3 à 5 mm ; commencer l'incision au pôle inférieur puis l'étendre en U – le plan de clivage se trouve en zone d'accolement dépourvue de canaux, et la dissection cholédocienne se fait en dernier

- Rester en superficie de la musculeuse duodénale en avant et en arrière : risque de perforation ou de désinsertion duodénopancréatique, possible sans lésion de la séreuse ; suturer une perforation par l'intérieur, jamais par l'extérieur où cheminent les vaisseaux droits des arcades

- Canal de Wirsung isolé en avant et légèrement en bas de la lésion ; sa lumière s'affaisse dès la section, d'où l'intérêt de prélever aussitôt une « rondelle » pour l'extemporané

- Wirsung introuvable : évoquer un pancreas divisum complet ou une oblitération par un point d'hémostase, à lever

- Voie biliaire principale : paroi plus épaisse et plus vascularisée que le Wirsung, facilement clivable du pancréas – disséquer 10 à 15 mm de principe, ouvrir transversalement, extemporané de la tranche (fiabilité canalaire d'environ 95 %, contre 80 à 90 % pour la lésion entière)

- Recoupe biliaire envahie : redisséquer 1 à 2 cm plus haut avec un nouvel extemporané ; en dernier recours, résection de toute la VBP intrapancréatique, abordée aussi par le bord supérieur du pancréas, avec anastomose cholédocoduodénale sur D1 et réimplantation du seul Wirsung sur D2

- Reconstruction : jamais de suture sous tension sur le Wirsung ; hémicirconférence supérieure biliaire d'abord, puis éperon cholédoque-Wirsung par trois ou quatre points de 6/0, puis bords antérieur, postérieur et inférieur du Wirsung ; suturer longitudinalement la perte de substance muqueuse inférieure de 10 à 15 mm

- Pas de drainage biliaire transcystique laissé en place ; stent wirsungien exceptionnel, seulement si le calibre est très fin

- Fermeture duodénale longitudinale en règle, transversale si l'exérèse a été large (risque de sténose) ; deux plans préférés, surjet inversant muqueux puis surjet séromusculeux

HGFA014 – Exérèse de la papille duodénale majeure, par laparotomie

examen anatomopathologique de la pièce HNQX004.

Conversion en duodénopancréatectomie céphalique : HNFA007.

Mortalité inférieure à 1 %, complications abdominales de 10 à 15 % ;

hémorragie digestive par défaut d'hémostase ou chute d'escarre, très rarement réopérée

pancréatite aiguë bénigne ou nécrosante par suture sténosante du Wirsung ;

fistule duodénale exceptionnelle, guérissant sous traitement médical ;

angiocholite précoce ou tardive par reflux duodénobiliaire dans environ 10 % des cas ;

gastroparésie transitoire ;

sténose duodénale après exérèse large ;

DPC secondaire si l'examen définitif révèle une composante invasive sous-muqueuse, dans environ 10 % des cas ;

récidive de 5 à 10 % justifiant une surveillance endoscopique, surtout les deux ou trois premières années.