Abcès De La Marge Anale
Drainage en urgence d'un abcès de la marge anale par incision radiaire large, avec lavage et méchage de la cavité. La fistule causale est recherchée sans forcer et drainée par un séton lâche si elle est évidente, son traitement étant différé. D'après l'EMC 40-690 (2020).
Installation
Anesthesie
Anesthésie générale ou rachianesthésie
Anesthésie locale possible pour un abcès superficiel simple
Matériel
Bistouri à lame froide, pince à disséquer, ciseaux
Écarteur anal (type Parks) ou anuscope
Séton souple : lac élastique ou drain fin
Mèche (gaze ou alginate) et pansement absorbant
Position
Position de la taille, fesses au ras de la table (position gynécologique)
Décubitus ventral jambes écartées possible
Champage
Périnéal, marge anale et deux fosses ischio-anales libres
Trocarts
- Voie périnéale directe,
Opérateur / Aide
Opérateur assis face au périnée
Aide à côté : expose la marge et aspire
Photos / Illustrations
Informations
Indications
- Abcès de la marge anale ou de la fosse ischio-anale : drainage en urgence
- Échec d'une incision sous anesthésie locale, cellulite pelvipérinéale débutante ou signes généraux : chirurgie en urgence avec réanimation
Astuces
- Antibiothérapie seule jamais curative ; après drainage, à discuter si immunodépression, risque d'endocardite ou de matériel prothétique, suppuration sévère : C3G ou quinolone + imidazolé, une dizaine de jours
- Prélèvements orientés par le contexte : IST (Chlamydiae, gonocoque, herpès), biopsie si suspicion de Crohn, de tumeur ou de germe spécifique
- Loi de Goodsall : abcès ou orifice antérieur, trajet rectiligne ; postérieur, trajet courbe vers 6 h ; prise en défaut une fois sur cinq
- Séton = premier temps : traitement du trajet au second temps selon sa hauteur (fistulotomie, séton élastique, technique d'épargne)
- Abcès intramural : évacué par la simple mise en place de l'anuscope
- Fer à cheval : drainage des deux fosses ischio-anales, traitement toujours en deux temps
- Maladie de Crohn : drainage et séton souple noué sans tension
- Eau oxygénée sur cavité largement ouverte, jamais sous pression dans un trajet : embolie gazeuse décrite après lavage d'abcès périanal
Codages
- HKPA006 – Incision d'abcès de la région anale (52,25 €)
- HKPA007 – Mise à plat d'abcès et/ou de fistule haut de l'anus [transsphinctérien supérieur] ou à trajet complexe multiramifié, avec drainage par anse souple (183,87 €)
- Séton sur trajet bas : pas de libellé propre, HKPA006 inclut le drainage
Complications
- Récidive de l'abcès
- Fistule anale secondaire
- Hémorragie de la plaie
- Faux trajet lors de la recherche de fistule
- Rétention aiguë d'urine
- Cellulite ou gangrène du périnée sur drainage insuffisant (voir la fiche Gangrène du périnée)
- Suites habituelles : ambulatoire, soins locaux quotidiens jusqu'à cicatrisation du fond vers la surface, contrôle pour la fistule ou le séton
Temps opératoires
Étape 1 : Examen sous anesthésie
- Inspection, palpation et toucher rectal : siège et extension de l'abcès, rayon horaire noté (12 h en avant, 6 h en arrière)
- Anuscopie : goutte de pus ou crypte inflammatoire signant l'orifice interne
Étape 2 : Incision en quartier d'orange
- Incision radiaire sur le rayon horaire de l'abcès, au point le plus fluctuant, au plus près de la marge
- Fuseau cutané excisé en quartier d'orange : les berges ne se referment pas avant la cavité
Étape 3 : Évacuation du pus
- Pus évacué et aspiré
- Logettes effondrées au doigt, cavité explorée jusqu'au bout de ses extensions
Étape 4 : Lavage
- Lavage abondant au sérum bétadiné, ± eau oxygénée diluée
Étape 5 : Recherche d'une fistule
- Bleu de méthylène dilué injecté dans la cavité, d'abord sans écarteur puis écarteur peu ouvert pour ne pas écraser le trajet : son issue par une crypte désigne l'orifice interne
- Stylet boutonné passé uniquement depuis l'orifice interne, sans jamais forcer
- Pas d'orifice évident : ne pas insister, la fistule sera recherchée à distance
Étape 6 : Séton si fistule
- Fistule identifiée : séton passé dans le trajet et noué lâche, sans tension
Étape 7 : Méchage et pansement
- Méchage lâche de la cavité, sans tasser
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